Friday, November 4, 2011

DISORDERS OF HEMOGLOBIN



DISORDERS OF HEMOGLOBIN
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  
مقدمة introduction
ما هو الهيموجلوبين :
الهيموجلوبين hemoglobin  هو بروتين تحمله خلايا الدم الحمراء red blood cells و هى تعمل على حمل الاوكسجين من الرئة و توصله الى جميع انسجة الجسم لكى تقوم بالا نشطة المختلفة و جزى الهيموجلوبين يتكون من نوعان من البروتبنات مرتبطان معا و هما α-globin  و globin-β  او الالفا بروتين و البيتا بروتين و لابد من وجدهم فى جزئ الهيموجلوبين لكى يقوم قادرا على حمل و توصيل الالوكسجين طبيعيا و توجد ايضا ذرة حديد  و هى هامة جدا و بدونها يفقد الهيموجلوبين و ظيفته و لذلك من الهام تناول اغذية تحتوى على نسبة من الحديد .هو المسؤل عن اعطاء الدم لونه الاحمر .


و الجدول التالى يبين نسب الهيموجلوبين القياسية فى الدم خلال الاعمار المختلفة :
النسبة القياسية Ratio standard
السن Age
17-22 gm /dl
حديثى الولادة Newborns
15-20 gm /dl
المواليد بعد اسبوع One (1) week of age
11-15 gm /dl
المواليد بعد شهر One (1) month of age
11-13 gm /dl
الاطفال  Children
14-18 gm /dl
الذكور البالغين Adult males
12-16 gm /dl
الايناث البالغين Adult women
12.4-14.9 gm /dl
الذكور بعد منتصف العمر Men after middle age
11.7-13 gm /dl
الايناث بعد منتصف العمر Women after middle age
و يمكن التعبير عن الجدول التالى بالرسم البيانى الموضح :
و يوجد نوع اخر من بروتينات الهيموجلوبين لا يوجد الا اثناء التغيرات المميتة fetal development و هو الجاما بروتين  gamma –globin  .
و بروتينات الهيموجلوبين شأنه شأن جميع البروتينات يتم ترجمته من خلال عملية ترجمة الDNA  من خلال جينات خاصة .
يوجد 4 جينات خالصة ب alpha-protein  و 2 جينات خاصة ب beta-protein و رغم الاختلاف فى عدد الجينات الا انه يتم انتاجهم بكمية متساوية لتكون الهيموجلوبين الطبيعى . و بعد تكوين البروتينات يتم انتاجهم بكمية متساوية و يرتبطوا معا و تنظم الى خلايا الدم الحمراء حتى تنتهى دورة حياتها .


علاقة الهيموجلويين بمجاميع الدم المختلفة :
خلايا الدم تتكون من الهيموجلوبين و الهيموجلوبين يوجد داخل محلول solution  داخل خلية الدم الحمراء، و هذه الخلية محاطة بغشاء membrane  لكى تحفظ الهيموجلوبين داخل الخلية . و مجاميع الدم المعروفة  A, B, Oو Rh ما هى الا عبارة عن خواص الغشاء الذى يحيط بخلية الدم الحمراء . ويمكن تمثيل ذلك بسهولة ببالونة ملونة الحمراء و الزرقاء مختلفين فى اللون الخارجى و لكن فى الداخل لهم نفس المحتوى من الماء.
          
كيف يحدث الخلل فى الهيموجلوبين :
مكونات الهيموجلوبين واحدة فى جميع الافراد  و الجين المسؤل عن ترجمة الهيموجلوبين ايضا واحد ..و لكن يمكن ان يحدث تغير فى جين من الجينات و هذا التغير ممكن ان يحدث طبيعيا و تسمى طفرة  mutation  و هى نادرة الحدوث و هذا التغير يؤدى الى حدوث تغير الهيموجلوبين المتكون من خلال عملية الترجمة  ويؤدى الى الحصول على هيموجلوبين غير طبيعى abnormal hemoglobin . و عندما يحدث هذا التغير الدائم فى الجين يؤدى الى تورث هذا الجين المطفر mutated gene الى الابناء من خلال الاباء و هذا هو الحال فى الامراض التى تنتج من اختلال الهيموجلوبين disorder of hemoglobin .
من الجدير بالذكر ان معظم طفرات الهيموجلوبين لاتؤدى الى مشاكل و لكن التغير فى بروتين الهيموجلوبين يؤدى الى تغير فى سلوك الهيموجلوبين و بالتالى يسبب امراض من اشهرهم انيميا خلايا الدم المنجلية و الثلاسيما sickle cell disease and thalassemia .
ماذا يحدث اذا تلفت جينات الهيموجلوبين burn out  :
الحينات يمكن ان تعانى ضرر و تصبح غير قادرة على انتاج  الكميات  الطبيعية من الهيموجلوبين ، و عادتا واحد من المواقع الجينية اما الفا او البيتا الذى يحدث لهم ضرر و لكن لا يحدث الاثنان معا ..
و على سبيل المثال : واحد من الجينات المسولة عن beta-globin  و الذى عدهم 2 يمكن ان يحدث له تلف و بالتالى يكون موقع جينى واحد على الكروموسوم رقم 11  يكون هو الفعال مما يؤثر بالتالى على كمية  beta-globin protein   و بالتالى سوف يودى ذلك الى حدوث عدم اتزان فى كميات الالفا و البيتا هيموجلوبين . و هذا عدم الاتزان يؤدى الى ظهور مرض خطير يسمى الثلاسيما thalassemia .
انواع الهيموجلوبين types of hemoglobin
      I.            Hemoglobin A :
 وهو الهيموجلوبين الطبيعى ويتكون بعد الولادة و هو عبارة عن two alpha chains and two beta chains  و يرمز له بالرمز .
  II.            Hemoglobin A2:
و هو الهيموجلوبين الثانوى و يوجد فى خلايا الدم الحمراء بعد الولادة مباشرة و هى يتكون من two alpha chains and two delta chains و يرمز له بالرمز   و هو يمثل اقل من 3% من الهيموجلوبين الموجود فى خلايا الدم الحمراء .
III.            Hemoglobin F :
و هو الهيموجلوبين المسيطر فى حاله التطورات التى تسبق الموت fetal developments و هو يتكون من of two alpha chains and two gamma chains و يرمز له بالرمز   .

من الجدير بالذكر ان الجينات المسؤلة عن انتاج هيموجلوبين F &A موجودين على نفس الكرموسوم 11 .و تكوين الهيموجلوبين F يتم وقف انتاجه بعد الولادة و لكن بعض الأشخاص يستمر انتاجه بنسة ثابتة خلال فترة حياتهم.



الهيموجلوبين الغير طبيعى يمكن تقسيمه الى الاقسام التالية:
A.  Structural defects in the hemoglobin molecule الخلل فى التركيب الداخلى لجزئ الهيموجلوبين :
و هو ينتج نتيجة التغير فى الجينات الذى يكون واحد من البروتينات التى تدخل فى تكوين الهيموجلوبين . اى حدوث طفرة فى الجينات المسولة عن تكوين alpha &beta globin  ، هذه الطفرة تؤدى الى تغير فى حامض امينى واحد داخل تتابع الDNA . و غالبا ما يكون تغير حامض امينى واحد فقط يؤدى الى تغير جذرى فى البروتين المتكون و بالتالى كما ذكر سابقا تغير فى سلوك الهيموجلوبين المتكون . و مثال لهذا النوع من التغير هو مرض انيمياخلايا الدم المنجلية sickle blood cell disease .
B.   Diminished production of one of the two subunits of the hemoglobin molecule تقليل انتاج واحد من الوحدات الاساسية للهيموجلوبين :
هو نوع من الطفرات يؤدى الى حاله مرضية تسمى thalasseima  حيث ان الهيموجلوبين الطبيعى يتكون من كمية متساوية من بروتبنات الفا و البيتا ، و لكن اذا حدث خلل فى انتاج احدا هذان البروتينان سوف يؤثر على الهيموجلوبين و يتبعه تلف فى خلايا الدم الحمراء و بالتالى انيميا .و مثال لهذا النوع من التغير هو
C.  Abnormal associations of otherwise normal subunits حدوث ترابط غير طبيعى لوحدات تكوين الهيموجلوبين :
كما ذكر سابقا ان الهيموجلوبين الطبيعى يتكون من الفا بروتين و الجاما بروتين و لكن فى حاله من حالات مرض α-thalassemia حيث تقل نسبة البروتين الفا فى الهيموجلوبين يتكون مركب رباعى tetramers of beta globin من من البيتا جلوبين beta-globin  و بالتالى يصبح الهيموجلوبين غير قادر على اداء و ظيفته لان هذا المركب الرباعى غير قادر على نقل الاوكسجين . و ذلك يوجد فى الحاله المرضية hemoglobin constant spring حيث هنالكط تلف فى 3 جينات من الفا جلوبين من اصل 4 جينات .
كم عدد انواع الهيموجلوبين الغير طبيعى :
رغم ان التغيرات التى تؤدى الى هيموجلوبين غير طبيعى نادرة جدا و لكن هنالك المئات من حالات الهيموجلوبين الغير طبيعى ، و هذه الحالات تراكمت خلال ملاين السنوات منذ بدء خليقة الانسان ، و لكن معظم هذه التغيرات تعطى هيمولوبين طبيعى ، و لا يمكن معرفتها الى خلال التكنيكات التشخيصية المتقدمة ، و لكن بعض حالات التغير الاخرى تجعل الهيموجلوبين غير قادر على القيام بوظيفته بصورة صحيحه و بالتالى يؤدى ذلك الى العديد من الحالات المرضية مثل مرضى انيميا خلايا الدم المنجلية و مرض الثلاسيميا .





انواع الهيموجلوبين المضطرب types of hemoglobin disorders
I.            Hemoglobin-S:
و هو نوع الهيموجلوبين المسيطر عند اصحاب مرض انيميا خلايا الدم المنجلية ، و تصبح شكل خلايا الدم الحمراء تشبة المنجل ولذلك سيميت بالانيميا المنجلية .و هو مرض يحدث نتيجة لطفرة فى الجينات المسؤلة عن البيتا جلوبين على الموقع الوراثى رقم 6 على الكرموسوم 11 نتيجة لطفرة احلال نتيجة لاحلال الحامض الامينى الفالين valine  محل الجلوتامين glutamine و بالتالى ذلك اثر على البروتين المتكون وبالتالى تنتج خلايا الدم المنجلية

ومن الجدير بالذكر ان اثبتت الدراسات انه توجد علاقة وثيقة بالاصابة بمرض انيميا خلايا الدم المنجلية و مرض الملاريا ، حيث انه الفرد الحامل للمرض يكون مقاوم للاصابة بمرض الملاريا . و اثبتت الابحاث انها تنتشر فى مناطق معينة من العالم و خاصتا افريقا و الشرق الاوسط و الهند و اخر الاحصاءات و ضحت ان فى الورلايات المتحدة يوجد حوالى 80 الف فرد مصاب بهذا المرض ، و حوالى 0.3% من الامريكان الافرقة مصابين بهذا المرض و اكثر من 10% منهم حاملين للمرض .
و يكون تركيب الهيموجلوبين للشخص المصاب بالمرض a2bS2  .
II.            Hemoglobin-C:
و هو نوع من انواع الهيموجلوبين الغير طبيعى ، يتكون نتيجة لحدوث طفرة فى الجين المسؤل عن البيا جلوبين و كان اول اكتشاف لهذه الطفرة فى بوركينا فاسواBurkina Faso  غى غرب افريقيا  ، هذا النوع من الهيموجلوبين المتغير غالبا ما يكون حميد اذا كان موجود فى صورة heterozygous  اما اذا كان موجود فى صورة  homozygous  فانه يسبب بعض الامراض مثل الانيميا المتوسطة و تضخم الطحال و ذلك راجع لانه نتيجة للطفرة يغير فى تركيب بروتين الهيموجلوبين الطبيعى و بالتالى ينتج نوع من التشوه فى خلايا الدم الحمراء و بالتالى تكون غير قادرة على العمل على نقل الاوكسجين بكفاءة كالهيموجلوبين الطبيعى ، و ذلك يعطى لخلايا الدم الحمراء شكل متبلوركما فى الصور  .
فى الولايات المتحدة الامريكية حوالى 1 من 4 من الافارقة الامريكان يولدون مصابون لهذا النوع من الهيموجلوبين الغير طبيعى ،و تزداد نسبة المصابين بهذا المرض فى بعض المناطق من العالم مثل ايطاليا و اليونان و افريقيا و الكاريبى (اى منطقة البحر الابيض المتوسط ) . تركيب الهيموجلوبين للفرد الذى به الهيموجلوبين c  هو a2bC2 . و يتم تشخيص هذا المرض من خلال عينات الدم و الهجرة الكهربية للهيموجلوبين او من خلال نقص الحديد فى الدم .
و لايوجد علاج لهذا المرض ماعدا العلاج الجينى باصلاح الطفرة التى حدثت و لكن لم يتم اكتشاف ذلك بعد و الابحاث ماذالت مستمرة .


III.            Hemoglobin-E:
هو نو ع من انواع الهيموجلوبين الغير طبيعى يحدث نتيجة لطفرة فى سلسلة البيتا جلوبين beta-globin  و تكون هذه الطفرة نتيجة احلال الحامض الامينى جلوتامينglutamic  محل الليسين lysine على الموقع الجينى 26 على الكرموسوم11 . يعتبر اكثر انواع الخلل فى الهيموجلوبين انتشارا بعد مرض انيما خلايا الدم المنجلية .و الاشخاص heterozygous نادرة ما يسبب ذلك امراض benign  اما الافراد homozygous  يسبب لهم ذلك الخلل امراض مثل الانيميا المتوسطة و تضخم الطحال .
و من الجدير بالذكر ان هذه الطفرة التى حدثت فى البيتا هيموجلوبين ادت الى التغير فى بروتين الهيموجلوبين المتكون و بالتالى اصبح يتم انتاج البيتا جلوبين بكمية اقل من الكمية الطبيعة مما ادى الى ظهور مرض الثلاسيميا و الذى سوف يتم شرحه بالتفصيل فيما بعد و ذلك نتيجة لاخلال فى اتزان سلاسل البيتا و الالفا جلوبين التى تكون الهيموجلوبين الطبيعى .
هذا النوع من الهيموجلوبين الغير طبيعى منتشر جدا فى منطقة جنوب شرق اسيا حيث تصل نسبة المصابين بهذا المرض من 40-30% و ذلك فى بعض المناطق مثل تيلاند و كامبوديا و سيؤيلانكا و شمال شرق الهندو بانجلاديش و بكستان و نيبال و فيتنام و ماليزيا .


IV.            Hemoglobin-constant spring:
هو نوع من انواع الهيموجلوبين الغير طبيعى و يحدث نتيجة لطفرة فى جين الالفا جلوبين alpha-globin مما يجعله ينتج سلسلة من بروتين الالفا جلوبين غير طبيعية و طويلة جدا مكونة من 28 الى 31 حامض امينى و هذه الطفرة تكون فى شفرة الانتهاء التى على m-RNAو بالتالى لا تتعرف عليها الريبسومات كشفرة انتهاء و تستمر فى عملية الترجمة .

و بالتالى تصبح كمية الهيموجلوبين فى الدم غير طبيعية و يمكن تلخيص السسبب فى :
·       لان الm-RNA يكون غير مستقر .
·       لان سلسلة الالفا بروتين المتكونة تكون هى ايضا غير مستقر .

و نتيجة للاسباب السابقة يختل التوازن بين كمية الالفا و البيتا جلوبين لان كمية الالفا جلوبين المستقر و الطبيعى تقلل و بالتالى ينتج مرض الالفا تلايسيميا.و لكن فى الاشخاص الحاملين للمرض يمكن ان تظهر عندهم اعراض الانيما المتوسطة و حات من تضخم الطحال .
و من الجدير بالذكر ان تشخيص الافراد الحاملين لهذا المرض heterozygous بالهجرة الكهربية يكون صعب لانه يكون موجود بكمية صغيرة جدا .
و يظهر هذا النوع من الهيموجلوبين الغير طبيعى فى العائلات من الاصل الصينى او الجاميكى .
V.            Hemoglobin-H:
هو نوع من الهيموجلوبين الغير طبيعى وهو اقل استقرارا من النوع السابق ، و هو يتكون نتيجة من خلل فى 3 جينات من اصل 4 من الجينات المسؤلة عن الالفا جلوبين three alpha thalassemia و بالتالى كمية الهيموجلوبين الفا تكون غير كافية لتكوين الهيموجلوبين الطبيعى و يتكون مركب رباعى من 4 سلالسل من البيتا هيموجلوبين و يرتبطوا مع بعض و يكون شكل خلية الدم كالتالى :
و هذه الحالة المرضية تنتج من تزاوج بين شخصين احداهما عنده 2 جين لالفا جلوبين يعملان فقط و 2 من الالفا جلوبين لا يعملون ، و الشخص الاخر يكون عنده جين واحد هو الذى لا يعمل و الباقى يعمل. وبالتالى ينتج احد الابناء يعانى من ان الهيموجلوبين h.
و بالتالى يكون هذا الهيموجلوبين يؤدى الى ظهور مرض الالفا ثلاسيميا .و يكون التوزيع له على مستوى العالم كالتالى :




VI.            Hemoglobin-Barts:
 و هو من اخطر انواع الهيموجلوبين الغير طبيعى حيث انه يسبب الموت الجنينى لحاملة و هو ناتج من تلف او خلل فى ال4 جينات المسؤلة عن الالفا جلوبين و ذلك من اصل 4 اى ان لا يكون هنالك اى انتاج للهيموجلوبن الفا .
من الجدير بالذكر ان هنالك جين مسؤل عن انتاج الدم فى الجنين و لكن ابتاء من الاسبوع ال 12 فان الالفا جلوبين يتولى انتاج الدم بعد ذلك و بالتالى اذا كان فى الجينات المسؤلة عن الالفا جلوبين تلف فلا يمكن انتاج الالفا جلوبين فى الجنين ، و لكن يتكون الجاما جلوبين gamma-globine و يكون مركبات رباعية من سلاسل الجاما و لكنها فقيرة فى حملالاوكسجين و نقله ، و بالتالى الاشخاص اللذين يعانون من هذا الهيموجلوبين الغير طبيعى يموتون و هم فى الرحم الى اجنة و تسمى هذا الموت انه Hpdrops fetalis   .
و هذه الحالة منتشرة فى منظقة شمال شرق اسيا .

و اول اكتشاف لهذا المرض كان فى احدى مستشفيات لندن و تسمى st.bartholomew و لذلك سمى ب hemoglobin barts .
و تنتج هذه الحالة من ابوان عندهم 2 جين من الالفا جلوبين يعملان و 2 من الالفا جلوبين بهم تلف و بالتلى سيكون احد الابناء يعانى من هذا المرض و يموت و هو جنين .
و يمكن تلخيص الطفرات التى تحدث فى الهيموجلوبين فى الشكل التالى :


   و يوجد نوع اخر من الهيموجلوبين الغير طبيعى حيث يكون هناك حالة خليطة من مرضان معا heterozygous  و فيما يلى انواعها :
      I.            Hemoglobin SC disease :
 و هو ينتج عندما يكون احد الابوين حامل لهيموجلوبين S انيما خلايا الدم المنجلية و الاخر حامل للهيموجلوبين C و بالتالى ينتج احد الابناء باحتمال 25 % ان يكون حامل لهيموجلوبين غير طبيعى من النوع HbSC .
و يعانون الاشخاص من نفس اعراض مرض انيميا خلايا الدم المنجلية فى الاشخاص الحاملين للمرض Heterozygous.و بالتالى يكون شكل خلايا الدم الحمراء يجمع ما بين شكل الهيموجلوبين S و بين الهيموجلوين C و يظهر ذلك فى الشكل التالى :
  II.            Hemoglobin Sickle/beta thalassemia disease :
 و هو ينتج من ابوان احداهما حامل لمرض انيميا خلايا الدم المنجلية و الاخر حامل لمرض البيتا ثلاسيميا (و هو ينتج من الهيموجلوبين E)
و هذا النوع منتشر بكثرة فى المناطق التى على البحر الابيض المتوسط مثل اليونان و ايطاليا و تركيا .
و تكون خلايا الدم تظهر كالتالى :


أنميا خلايا الدم المنجلية sickle cell anemia

ما هو مرض أنميا خلايا الدم المنجلية ؟
هو نوع من الامراض ا الوراثية التي تنتج عن تغير شكل كرية الدم الحمراء التى تسبب تكسر كريات الدم الحمراء وهو من اشهر الأمراض الوراثية شيوعاعلى مستوى العالم بشكل عام وفى افريقيا والشرق الأوسط بشكل خاص ومرض انيميا الخلايا المنجلية جاءت تسميته من المنجل(الذى يحصد به النبات)وذلك لأن كريات الدم الحمراءتحت المجهر تأخذ شكل مقوس كالمنجل. وهو يشكل خطر بالغ على الأجيال القادمة وهي منتشرة في بعض الدول حيث ترتفع نسبة المصابين والحاملين بدرجة ملحوظة. و خلايا الدم ذات الشكل المنجلى لا تمر بسهولة فى الاوعيه الدومية مما يؤثر على الشخص الذى يعانى من هذا المرض .

سبب حدوث هذا التغير :
حيث ينتج نتيجة لتغير فى الحامض الامينى السادس من الجوانين الى الفالين فى سلسلة جلوتامين بيتا المحتوية على 146 حامض امينى ، و ذلك نتيجة لاستبدال الثيامين T  محل الادنين A    
و من الجدير بالذكر ان هذا المرض يؤثر على الكثير من الاعضاء المختلفة فى جسم الانسان .

انتشار المرض  :
ينتشر المرض فى عدة مناطق من العالم ولكنها تكثر فى المناطق التالية:
·       افريقيا بشكل عام
·       منطقة الخليج العربى واليمن وجنوب شرق السعودية
·       منطقة الشرق الوسط وتشمل ايرانوالعراق وسوريا والأردن وفلسطين
·       شبه القارة الهنديه
·       جنوب شرق اسيا
·       المنطقة الكاريبية فى امريكا الوسطى

وينتشر المرض بصورة كبيرة فى منطقة الخليج العربى حيث يحمل كل 4 أفراد من بين 20فرد هذا المرض ، اى نسبة حاملى صفة المرض حوالى 20%،وهى نسبة لايمكن تجاهلها حيث فى كل مرة تحمل فيه امرأة حاملة للمرض من رجل ايضا حامل للمرض فإن احتمال إصابة الجنين تصل إلى 25% وأن أكثر من 60%من اطفال هذه الأسرة السليمين أيضا حاملين للمرضوهناك من 8%إلى 10%من الأفارقة الأمركيين حاملين للمرض ، وحوالى 0.2%منهم مصابين بالمرض
واوضحت الدراسات ان الجين المسئول عن انيميا خلايا الدم المنجلية يوجد بكثرة فى المجتمعات التى يكثر بها مرض المالاريا ،ولكن اصحاب مرض انيميا الخلايا المنجلية لا يصابون بمرض المالاريا 0 مما جعل العلماء يعتقدوا ان مرض المالاريا هو المسئول عن حدوث طفرة فى الجين المسئول عن انتاج الهيموجلوبين الطبيعى مماادى إلى ظهور مرض انيميا الخلايا المنجلية .
وتكمن خطورة المرض فى مشكلتين اساسيتين :
1.    انحلال الدم المزمن chronic hemolysis  والتى تتلخص فى انتاج نخاع العظم لكريات دم حمراء غير طبيعية والتى تأخذ شكل المنجل وتكون قابلة للتكسر وتتحلل بعد فترة قصيرة من انتاجها
2.     حدوث نوبات من الألم الشديدالحادacute cries    والتى تتسبب فى تلف الاعضاء وهو المسئول عن الموت فى معظم حالت المصابين بالمرض حيث ان كريات الدم الحمراء بسبب شكلها الغير طبيعى لا تتمكن من الانطلاق بسهولة خلال الأوعية الدموية الرفيعة بالجسم ، فتتجمع معا وتسد تلك الأوعية فيقل تدفق الدم ومن ثم يقل الاكسجين الوارد إلى انسجة الجسم،هذا يسبب المزيد من التشوه للخلايا ،حيث انه بدون اكسجين تبدأ أعضاء الجسم فى التعرض للضرر ، وهذا هو مصدر الآلام المتسببة عن انيميا الخلايا المنجلية  وقد تودى تلك الأضرار للموت .
مضاعفات الأنيميا المنجلية :
يصاب مريض الأنيميا المنجلية بالعديد من المضاعفات الخطيرة وذلك بعد فترة قصيرة من الولادة مما يزيد من خطورة المرض ، ومن هذه المضاعفات:
1- فقر الدم المزمن :
يصاب المرضى بنقص مزمن في مادة الهيموجلوبين دون المستوى الطبيعي ( أكثر من 11 جرام ) حيث يتراوح مستوى الهيموجلوبين لمرضى الأنيميا المنجلية بين ( 8-6 جرام ) وذلك بسبب التحلل المستمر لكرات الدم الحمراء وقصر فترة حياتها .
2- بسبب الشكل الغريب المجلي الدم لكرات الدم الحمراء فإنها لا تستطيع المرور في الأوعية الدموية الصغيرة حيث بسبب تجمعها انسداداً في بعض هذه الأوعية الموجودة في أعضاء هامة من الجسم مثل ( العظام ، الرئتين ،الكلى ، البطن ، والدماغ ) مما قد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة مثل الآم شديدة في العظام والصدر والبطن ، وقد يؤدي هذه الإنسدادات في الدماغ إلى حدوث جلطات دماغيه متكررة وبالتالي فقدان المريض العديد من قدراته الذهنية كما قد يؤدي إلى فشل مزمن في وظائف الكلى .
3- التهابات بكترية خطيرة :
إن مناعة جسم مريض فقر الدم المنجلي هي أقل بكثير من الأشخاص غير المصابين بهذا المرض وذلك لعدم قدرة الطحال عند مريض فقر الدم المجلي على القيام بواجباته الدماغية على الوجه الأمثل مما يؤثر على خلايا الجهاز المناعي بشكل عام ، وهذا يؤدي إلى إصابة المريض بالتهابات بكترية في الدم وغيره قد تكون قاتله إذا لم يتم اكتشافها مبكراً وعلاجها بشكل فعال بأسرع وقت ممكن .
4- تضخم الطحال :
يحدث بشكل مفاجئ مم قد يودي إلى نقص حاد في الدورة الدموية وبالتالي إلى الوفاة بشكل سريع .

العوامل التي قد تتسبب في حدوث مضاعفات خطيرة لمرض فقر الدم المنجلي :
يجب على مرضى فقر الدم المنجلي الاهتمام بعلاج بعض العوامل التي قد تزيد من نسبة حدوث المضاعفات لديهم ومن هذه العوامل :
1- ارتفاع درجة حرارة الجسم: يجب على والدي الطفل المصاب بهذا المرض إحضار الطفل إلى أقرب مستشفى أو مركز صحي وعرضه على الطبيب بأسرع وقت ممكن وذلك عند حدوث ارتفاع مفاجئ في درجة الحرارة وعدم الاكتفاء بإعطاء الطفل علاج خافض للحرارة في المنزل فقط .
2- الجفاف ( قلة سوائل الجسم ) : عند حدوث أي أعراض مثل الاستفراغ أو الإسهال المتكرر فإن هذا قد يؤدي إلى قلة السوائل بالجسم مما يؤدي إلى حدوث آلام شديدة بالعظام وأعضاء أخرى في الجسم للشخص المريض بالأنيميا المنجلية، لذا يجب إعطاء المريض كمية كبيرة من السوائل لتعويض ما فقد مثل الماء ـ الحليب ـ العصيرات وغيرها .
3- قلة الأوكسجين في الدم : يجب منع الشخص المصاب بهذا المرض من الصعود إلى أماكن مرتفعة جداً مثل الجبال الشاهقة مما قد يؤدي إلى حدوث مضاعفات للمريض.
4- الالتهابات البكترية : يجب علاجها كما ذكر سابقاً بشكل سريع وفعال منعاً لحدوث مضاعفات خطيرة .
مضاعفات مزمنة :
يصاب مرضى فقر الدم المنجلي بمضاعفات مزمنة مع تقدم العمر ومنها :
1- زيادة نسبة حدوث حصوات المرارة ويحدث ذلك بسبب التحلل المستمر لكرات الدم الحمراء وتظهر الأعراض غالباً بعد سن الخامسة أو أكثر وهي آلام متكررة في الجهة العلوية اليمن من البطن وقد يصاحبها ارتفاع في درجة الحرارة وزيادة اصفرار العينين وتغير لون البول والبراز .
2- زيادة كمية البول عن المستوى الطبيعي وذلك بسبب عدم قدرة الكلية على تركيز البول والتحكم فيه وذلك بسبب تأثير المرض على وظائف الكلية مما يؤدي إلى فشل كلوي مزمن .
3- تقرحات مزمنة ومتعددة في الساقين .
4- تغيرات في الشبكية والأوعية الدموية للعينين .
5- تغيرات مزمنة في شكل ووظائف المفاصل والعظام مما يؤدي إلى عدم قدرة المريض على القيام بالحركة بشكل طبيعي وقد يحتاج الكثير من المرضى إلى عمليات جراحية لمحاولة تصحيح تلك المضاعفات .

تشخيص المرض:
فى الماضى كان تشخيص ذلك المرض يعتمد غالبا على الاعراض التى تظهر فى مرحلة الطفولة والتى تتلخص فى ضعف قدرة الطفل على تحمل المجهود وضيق فى التنفس وخفقان(اسراع) فى دقات القلب ويكون قابل للعدوى بصورة متكررة ويعانى من نوبات من الآلام ، ولكن حاليا توجد عدة اختبارات والتى من شأنها تشخيص هذا المرض اوجزها فيما يلى :
1.    يوجد اختبار لما قبل الولادة لتحديد ما اذا كان الجنين سوف يصاب بأنيميا الخلاي المنجلية او سوف يحمل صفاتها الوراثية فقط او لن يتاثر قط ، فى 3 من كل 4 حالت اذا كان كل من الأبوين يحمل الجين المؤثر فإن اختبار ما قبل الولادة سوف يكشف عن ان الحنين لن يصاب بأنيميا الخلايا المنجلية
2.    وثمة اختبار للدم يسمى (اختبار الانتقال الكهربائى لدقائق الهيموجلوبين) يمكنه التعرف على الأشخاص الذين لديهم إما حالة انيميا الخلايا المنجلية او صورتها الطفيفة
3.    يوجد اختبار يسمى  HPLC)) high – performance liquid chromatography
4.    ينبغى اجراء فحوصات الدم (التعداد الكامل لخلايا الدم )، تحليل لطاخة الدم .

توارث المرض :
هذا المرض ينتقل عن طريق جين متنحى (HBS) والجين السائد له (HBA)وهو الجين المسئول عن انتاج الهيموجلوبين الطبيعى  ويكون كل شئ على مايرام اذا ورث الفرد جين (HBA)من كلا والديه ،لكن اذا ورث شخص ما جينين من (HBS)فسيصاب بمرض فقر الدم المنجلى ،أما اذا ورث جين (HBS)من احد الابوين وجين (HBA)من الآخر فهذا معناه انه يكون ناقل للمرض دون ان يعانى من حالات المرض او اعراضه
توجد علاجات كثيرة لمنع المضاعفات وتخفيف المعاناة ولكن لا يوجد شفاء لأغلب المرضى بانيميا الخلايا المنجلية:
·         قد يشفى بعض المرضى عن طريق زرع نخاع العظام ولكن هدف العلاج بالنسبة لمعظم المرضى يكون لمنع حدوث الأزمات، حيث يتم الإستبدال بنقي عظم يؤخذ إما من قريب وثيق الصلة بالمريض أو من واهب مطابق، ويتلقى المريض نقي العظم على شكل تسريب الى مجرى الدم وبعد عملية الغرس يعطى المريض أدوية قوية كابتة للمناعة لمنع الجسم من رفض نقي العظم والحؤول أيضاً دون الأصابة بداء الطعم –ضد- الثوي الذي يهاجم فيه نقي العظم الجديد أنسجة جسم المتلقي.
·           يوجد دواء فعال يسمى هيدروكسي يوريا متاح الآن لتقليل عدد النوبات.
·           هناك أنواع من العقاقير التي تفيد في تعزيز مستويات Hb F وهو شكل آخر للهيموغلوبين يقاوم التمنجل.
·           تعالج النوبات المسببة للألم الشديد بمسكنات الألم وسوائل عن طريق الوريد وأكسجين.
·           تعطى المضادات الحيوية في حالة الشك بوجود عدوى.
·           يجرى نقل الدم للمريض إذا أصبحت الانيميا شديدة للغاية (فقر الدم المنجلي الحاد) لتصحيح فقر الدم والهدف منه تخفيض مستوى Hb S غير السوي ولتعزيز مستويات الهيموجلوبين الطبيعي في الدم.
·         يبدأ منع العدوى عند سن شهرين بإعطاء اللقاحات ضد بكتيريا هيموفيلس أنفلونزا، وفيروس الإلتهاب الكبدي ب، والإلتهاب الرئوي، وعند سن أربع شهور يجب أن يبدأ الأطفال في تلقي جرعات يومية من المضاد الحيوي البنسلين، ويجب أن يستمر في تلقي تلك الجرعات حتى مرحلة البلوغ ، في المراحل التالية من الحياة تكون لقاحات الإنفلونزا أيضاً مهمة.
·         لمنع خلايا الدم الحمراء من التجمع، عليك بشرب لترين من الماء على الأقل يومياً، وتجنب المجهود المضني الذي يزيد إحتياجك للأكسجين.
·         أعطِ إهتماماً خاصاً لصحة أسنانك حتى تمنع حالات تلوث اللثة وإلتهاباتها.
·         إذهب للطبيب فوراً لعلاج أي مرض أو حالة عدوى أو إصابة.


العلاج الجيني لانيميا الخلايا المنجلية (فقر الدم المنجلي) :
 يشمل نوع من العلاج الجيني إستخدام عقاقير أو غيرها من الوسائل لتنشيط جينات المريض نحو تكوين الهيموجلوبين قبل الولادة وهي الهيموجلوبين الجنيني، لكن يحدث بعد الولادة تغير جيني طبيعي من إنتاج الهيموجلوبين الجنيني الى إنتاج الهيموجلوبين الخاص بالبالغين.
يبحث العلماء عن طرق لتنشيط تلك التحولات الجينية ولكن في الإتجاه العكسي بحيث يجعلون خلايا الدم لمرضى انيميا الخلايا المنجلية (فقر الدم المنجلي) والانيميا البحرية (الثلاسيما) تُنتج المزيد من الهيموجلوبين الجنيني لتعويض حالة  النقص في هيموجلوبين البالغين أو لمنع الهيموجلوبين المنجلي من التبلر.









الثلاسيميا Thalassemia
الثلاسيميا :
الثلاسيميا هى من أهم أمراض الدم الوراثية التي تسبب تكسر كريات الدم الحمراء الشائعة على مستوى العالم بشكل عام وعلى مستوى منطقة البحر الأبيض المتوسط بشكل خاص و التي تتغير فيها نسب تركيب السلاسل الببتيدية في الهيموجلوبين ويحدث ذلك نقصا في إنتاج احدى السلاسل الببتيدية للجلوبين وبالتالي ينتج هيموجلوبين غير فعال وكريات حمراء ضعيفة وفقر دم.
يحصل من جهة أخرى محاولة تعويضية من قبل العظام (النخاع الأحمر) وزيادة نشاط للنقي غير مجدية وظهور كريات حمراء غير ناضجة في الدم المحيطي حيث تتخرب هذه الكريات بسرعة في الدوران وخاصة أثناء مرورها عبر الطحال فتظهر أعراض فقر الدم.
وهذه الصفات تنتقل وراثيا حسب قوانين مندل أي أننا نجد أشخاصاً متماثلي الأمشاج بالنسبة لهذه الصفة واشخاصا مختلفي الأمشاج أيضا وتكون الأعراض عند الأشخاص متماثلي الأمشاج أكثر بكثير من عند مختلفي الأمشاج لان النقص والخلل بالهيموجلوبين يكون أكبر.

 معنى كلمة ثلاسيميا :
 الثلاسيميا كلمه يونانية الأصل تعني فقر دم منطقة البحر الأبيض المتوسط حيث أن هذا المرض عرف واشتهر في هذه المنطقة بشكل كبير ويعرف أيضا باسم أنيميا البحر المتوسط (Mediterranean anemia) وفي الولايات المتحدة الأمريكية كان يعرف باسم أنيميا كوليز (Cooley’s anemia).وفي منطقة البحر الأبيض المتوسط كان لا بد أن يخضع كل مولود جديد بعد ولادته بشهور لهذا الفحص لمعرفة ما إذا كان حاملا أو مصابا بالبيتا ثلاسيميا .
نسبة انتشار المرض :
 في منطقة الخليج العربي يحمل كل فرد من بين 20 فرد لهذا المرض أي نسبه حاملي صفة المرض في الخليج 5 % وهي نسبه لا يمكن تجاهلها حيث أنه في كل مرة تحمل فيه امرأة حاملة للمرض ومتزوجة من رجل أيضا حامل للمرض فإن احتمال إصابة الجنين تصل إلى 25% وان اكثر من 60% من أطفال هذه الأسرة السليمين أيضاً حاملين للمرض.
وتكمن مشكلة المرض في عدم قدرة الجسم من تكوين كريات الدم الحمراء - التي تنقل الغذاء والأكسجين إلى مختلف أنحاء الجسم – بشكل سليم نتيجة لخلل في تكوين الهيموجلوبين) أدى إلا عدم اكتمال نضج الكريه الحمراء و تكسرها وتحللها بعد فتره قصيرة من إنتاجها (يذكر أن عمر كريه الدم الحمراء تكون 120 يوما) لذا فان المريض يحتاج إلى نقل دم بشكل دوري كل 3-4 أسابيع حسب عمره و درجه نقص الهيموجلوبين .

اماكن انتشار المرض :
ينتشر المرض في عدة مناطق من العالم ولكنها تكثر في المناطق التالية:
 
حوض البحر الأبيض المتوسط ( اليونان، مالطا، قبرص، تركيا و إيطاليا(
 
منطقة الخليج العربي.
 
منطقة الشرق الأوسط وتشمل إيران العراق سوريا الأردن وفلسطين.
شمال أفريقيا وتشمل مصر تونس الجزائر المغرب وبعض من الدول الأفريقية الأخرى.
جنوب شرق أسيا وتشمل تايلاند، الفلبين، إندونيسيا، سنغافورة، كمبوديا، فيتنام وماليزيا.
شبه القارة الهندية.
دول أخرى كالصين، أرمينيا، جورجيا، أذربيجان.



ومن الجدير بالذكر ان :
 المناطق المنتشر بها مرض الثلاسيميا منتشر بها الملاريا ولكن الافراد الحامله للمرض تكون مقاومه للاصابه بالملاريا
و ان تكنيكات البيولوجيا الجزيئيه ساعدت كثيرا فى مقاومه هذا المرض و بالتالى لها دور كبير فى تقليل نسبة الوفيات من هذا المرض .

انواع الثلاسيميا
يوجد منها نوعان هما :
1-              الفا ثلاسيميا
2-              بيتا ثلاسيميا

إذا حدث خلل (طفرة) في أحد مورثات الألفا جلوبين يصاب الإنسان بمرض ألفا ثلاسيميا، و إذا أصاب الخلل مورث من مورثات البيتا يصاب الإنسان بمرض البيتا ثلاسيميا وتختلف انواع الالفا والبيتا ثلاسيميا حسب عدد المورثات التى حدث بها طفره

اولا: الثلاسيميا (ألفا) :
وهي أخطر أنواع الثلاسيميا نظرا لأن السلاسل تدخل في تركيب جميع أنواع الهيموجلوبينات ويؤدي ذلك الى كريات غير فعالة ويموت المريض في المراحل الأولى من العمر في حال كونه متماثل الامشاج بالنسبة لهذه الصفة الوراثية.
و الالفا ثلاسيميا منها عدة انواع:
تختلف حسب المورث (الجين) المسئول عن إنتاج مادة الألفا جلوبين والذى يسمى بمورث الألفا جلوبين و يوجد على الكروموسوم رقم 16 ،ويوجد منه أربع نسخ (أي أربع جينات او مورثات)اثنتان منها موجودة على كروموسوم رقم 16 الأتي من الأم والاثنان الآخران موجودان على الكروموسوم الأتي من الأب. واي خلل في هذه المورثات قد يسبب مشاكل صحية حسب عدد المورثات المعطوبة او المصابة بالطفرة .


أ - الألفا ثلاسيميا الساكتة ( Silent alpha Thalassemia):
فإذا أصابت الطفرة مورث واحد فقط فأن الشخص لا يصاب بأي مشكلة صحية و تسمى هذه الحالة بالألفا ثلاسيميا الساكتة.وفي العادة لا يعرف الشخص انه حامل لمورث معطوب وقد يصعب التعرف على هذه الحالة حتى عند إجراء تحليل دم عادي(أي عدد الكريات الحمراء والهيموجلوبين )ولا يمكن الكشف علية إلا بعمل فحص لحركة الهيموجلوبين الإلكتروني في الأشهر الأولى من العمر أما بعد هذا السن فأنه يصعب اكتشاف هذا الأمر إلا بالكشف على المورثات مباشرة،وهذه غير متوفرة في الكثير من المراكز الطبية.

ب - الحامل للصفة الألفا ثلاسيميا (Alpha Thalassemia Trait)فلو أصاب العطب مورثين من هذه الأربعة فقط سمي الشخص حامل لصفة الألفا ثلاسيميا وهو لا يصاب بأية مشكله صحية ولكن قد يولد له أطفال مصابون بمشاكل صحية في الهيموجلوبين إذا كانت زوجته حاملة لنفس الصفة. و لكن يمكن الاشتباه في أن الشخص لدية هذا النوع من الثلاسيميا عند إجراء تحليل عادي لكريات الدم الحمراء ،ففي هذه الحالة تكون كريات الدم الحمراء اصغر من الحجم المعتاد وكمية الهيموجلوبين أيضا اقل من المعتاد.ولكن هذه العلامات التي على كريات الدم الحمراء أيضا تظهر عند بعض الأشخاص أو الأطفال المصابون بفقر الدم الناتج عن نقص تناول الحديد.لذلك يقوم الأطباء بقياس كمية الحديد في الدم فإذا كانت طبيعية فأن الاشتباه أن هذه الحالة ناتجة عن الألفا ثلاسيميا .أما إذا كان هناك نقص في الحديد فيعالج الأمر بإعطاء الحديد ثم يعاد التحليل .و إذا زال نقص الحديد واستمر صغر كريات الدم الحمراء فان هذا يعني أن الشخص كان عنده نقص في الحديد مصحوب بألفا ثلاسيميا.يكثر الاشتباه بين فقر الدم الناتج عن نقص الحديد و ألفا ثلاسيميا لذلك على العائلة تنبيه الطبيب على أن بعض أفراد العائلة لديهم ألفا ثلاسيميا لكي لا يعطى الطفل أو البالغ(كامرأة الحامل) جرعات من الحديد من دون أن يكون هناك ضرورة لهذا الأمر لأن ارتفاع كمية الحديد في الجسم مضر.وقد يساعد تحليل حركة الهيموجلوبين الإلكترونية ( Hemoglobin Electrophoresis) حيث يكون نسبة الهيموجلوبين A2 و هيموجلوبين F اعلى من الطبيعي
ج - مرض الهيموجلوبين اتش : (Hemoglobin H disease)
لو أصاب العطب(الطفرة)ثلاث مورثات من الأربعة يصاب الشخص بمرض يسمى بالهيموجلوبين اتش  .وعند ولادة الطفل المصاب بعطب في ثلاثة مورثات من نوع ألفا يكون لدية قلة في كمية الهيموجلوبين في كريات دمهم الحمراء مع وجود هيموجلوبين غير طبيعي يسمى بهيموجلوبين بارت وهو ناتج عن اتحاد أربع قطع من جلوبين جاما .وبعد مضي بعض الأشهر(أي خلال الفترة التي تقل فيها كمية الجاما جلوبين في جسم الإنسان) يصاب الطفل بفقر دم من النوع المتوسط فيتراوح مستوى الهيموجلوبين حوالي 8-10 غرامات لكل 100 ملليتراعراض المرض تضخم في الطحال يرقان . بشكل عام لا يحتاج الأطفال لنقل الدم، أما البالغين فقد يحتاجون لنقل كميات من الدم.

د - استسقاء شديد للجنين (Hydrops Fetalis):
لو أصاب العطب(الطفرة)جميع المورثات الأربعة يصاب الجنين وهو في بطن أمه باستسقاء شديد في جميع الجسم نتيجة لوجود فقر دم حاد مع فشل في القلب كنتيجة ثانوية لنقص الهيموجلوبين في الدم و في العادة يموت الجنين او يولد ميت إذا لم ينقل له  دم في أول الحمل،و إذا ولد الطفل فانه يحتاج لنقل دم بشكل دوري نتيجة لوجود فقر دم شديد إلى متوسط الشدة. يمكن الكشف عن المرض باجراء  حركة الهيموجلوبين الإلكترونية ( Hemoglobin Electrophoresis) و يلاحظ عدم و جود اي نسبة من هيموجلوبين A  و لا A2 و لا F                                                                                                        
ثانيا:الثلاسيميا (B بيتا) :
حيث يكون النقص في السلاسل بيتا و منها عدة انواع تختلف حسب
المورث (الجين) المسئول عن إنتاج مادة البيتا جلوبين و الذى يسمى بمورث البيتا جلوبين ويوجد على الكروموسوم 11.
أ - حامل لصفة البيتا ثلاسيميا ( الثلاسيميا الصغرى (
تحدث الثلاسيميا الصغرى عند وجود مورث البيتا جلوبين سليم و أخر معطوب. وفي هذه الحالة يسمى الشخص حامل للمرض(أو حامل لصفة البيتا ثلاسيميا)،ولا يعاني حامل المرض من أي مشكلة صحية إلا من فقر دم طفيف ولا يحتاج إلى نقل دم و لا يستجيب للعلاج بالحديد بل يحذر من تناوله إلا إذا كان هناك نقص لمعدل الحديد في الدم.. ولاتلاحظ أعراض هذا المرض في السنين الأولى من الحياة الا عن طريق الصدفة وقد تلاحظ أعراض فقر الدم في سن الكهولة أو في حال وجود عوامل مساعدة كالالتهابات الجرثومية وحالات الحمل مما يؤدي الى ظهور اعراض فقر الدم بصورة أوضح.
و يصعب التاكد من ان الشخص حامل لثلاسيميا و لكن في  العادة يكون مستوى الهيموجلوبين طبيعي ولكن كريات الدم الحمراء اصغر من المعدل الطبيعي( MCV اقل من 75).و عند اجراء  فحص حركة الهيموجلوبين الإلكترونية ( Hemoglobin Electrophoresis) يكون نسبة الهيموجلوبين A2 و هيموجلوبين F اعلى من الطبيعي .
 وحسب إحصائية منظمة الصحة العالمية فان 8% من السكان حاملي الثلاسيميا الصغرى. وفي دبي 1 من كل 20 شخص وقد يجمع الفرد صفة الألفا ثلاسيميا الصغرى و البيتا ثلاسيميا الصغرى معا دون أن يؤدي ذلك إلى مرض.
اعراض المرض
أنيميا شديدة للام الحامل
بعض التغيرات في عظام الوجه
 تضخم الطحال
أحيانا حصوات في المرارة أو تقرح في ساق القدم.
 ب - مصاب بالثلاسيميا المتوسط
تحدث الثلاسيميا المتوسطة عند وجود عطب(طفرة) في كلا مورثي البيتا جلوبين . فينتج عن ذلك نقص متوسط الشدة في كمية البيتا جلوبين المنتجة في الجسم وتؤدي في هذه الحالة إلى نقص متوسط الشدة لمستوى الهيموجلوبين في الدم فيتراوح في العادة بين 7-10 غرام لكل 100 ملليمتر ،وفي العادة لا يحتاج المريض لنقل دوري للدم ، لكنه مع التقدم في العمر و في خلال الحمل في حالة المرأة قد يحتاج إلى نقل دم وأشراف طبي بشكل منتظم.
 و تشكل الثلاسيميا المتوسطة من 2-10% من مرضى البيتا ثلاسيميا ،وتظهر أعراضها خلال ألسنه الثانية إلى الرابعة من عمر المريض ، و مخبرياً تظهر علامات فقر الدم خلال السنة الأولى من عمر المريض من خلال فحص الدم الروتيني.وقد يتعرض المريض لبعض المشاكل الصحية
اعراض المرض
ضعف البنية
تضخم الكبد والطحال
الإصابة باليرقان(اصفرار الجلد والعينان )
ج - مصاب بالثلاسيميا (الثلاسيميا الكبرى)                                                                          تحدث الثلاسيميا الكبرى أو الشديدة عند وجود عطب(طفرة) في كلا مورثي البيتا جلوبين كما هو الحال في الثلاسيميا المتوسطة ولكن نوع العطب (الطفرة)في مورث البيتا هذه المرة اشد فينتج عن ذلك نقص شديد نسبة البيتا جلوبين فينقص بذلك الهيموجلوبين إلى نسب اقل من 7 غرام لكل 100 ملليليتر نتيجة لتكسر كريات الدم الحمراء الغير طبيعية قبل انتهاء عمرها الافتراضي (120 يوم). تكون كريات الدم الحمراء اصغر من المعدل الطبيعي( MCV اقل من 75).و عند اجراء  فحص حركة الهيموجلوبين الإلكترونية ( Hemoglobin Electrophoresis) يكون نسبة الهيموجلوبين A2 و هيموجلوبين F اعلى من الطبيعي  و يحتاج المريض لنقل دوري للدم كل 3-4 أسابيع للمحافظة على نسبه عالية من الهيموجلوبين لكي ينموا الجسم بشكل صحي. ويمكن اكتشاف المرض خلال الأشهر الستة الأولى من عمر الطفل


                             




الأعراض التي تحدث للمصابين بمرض البيتا ثلاسيميا الكبرى :
·         الأعراض الأولية التي يلاحظها أهالي الطفل المصاب :
·         شحوب لون البشرة ، مع إصفرار أحيانا
·          أعراض فقدان الشهية للطعام.
·         التأخر في النمو الجسماني كالطول والوزن.
·         الخمول و الشعور بالتعب والإرهاق لأقل جهد.
·         تكرار الاصابة بالالتهابات.
وفي حالة عدم التشخيص السليم للمرض أو عدم متابعة العلاج وإستمرار فقر الدم ، تظهر أعراض أخرى مثل:
تضخم الكبد والطحال نتيجة عجز نخاع العظام عن إنتاج كريات الدم الحمراء فيبدأ الكبد والطحال وأعضاء أخرى بمحاولة تصنيع الدم بنفسها مما يؤدي إلى تضخمها.

ضعف في البنية مع انتفاخ في البطن مصحوب بتضخم في الكبد والطحال

الانعكاسات النفسية السيئة لدى المريض نتيجة شعوره بالمرض الدائم والنقص الصحي مقارنة بأقرانه.

تغيرات في عظام الجسم ومنها الجمجمة ، بروز الجبهة وعظام الوجنتين ، انخفاض عظام الأنف وبروز عظام الفك العلوي.

سرعة ضربات القلب لمحاولة تعويض نقص الهيموجلوبين (حيث يكون معدل الهيموجلوبين لديه اقل من 9 مج / مل دم ) وذلك بزيادة سرعة ضخ القلب للدم، كذلك قد تحدث مضاعفات قلبيه مع مرور الوقت.

حدوث مضاعفات نتيجة تراكم الحديد في أعضاء مختلفة من الجسم أن لم ينتظم المريض باستعمال الحقن اليومية للدسفيرال والتي تؤدي إلى التخلص من الحديد عن طريق البول وتتمثل هذه المضاعفات في تشحم الكبد ، اسوداد لون الجلد، خلل هرموني (مرض السكري) ، انخفاض في هرمون الغدة الدرقية وهرمون الجار درقية وهرمونات الغدة النخامية

مشاكل في القلب كتضخم عضلة القلب مع هبوط في القلب وعدم أنتظام في دقات القلب .

احتمال أصابه المريض بالأمراض المعدية نتيجة لنقل الدم بشكل مستمر و لكن قلة تلك المخاطر بعد قيام جميع مراكز التبرع بالدم بفحص إذا ما كان دم المتبرع  مصاب بالإيدز او فيروسات التهاب الكبد الوبائي.








الصورة التالية توضح باتوفوسيولوجي مرض البيتا ثلاسيميا وما ينتج عن ذلك من تغيرات في الجسم والتي تؤدي بدورها الى الأعراض المذكورة أعلاه :


د - مريض بالثلاسيميا (الثلاسيميا الكبرى)  + الأنيميا المنجلية
في هذه الحالة يصاب المريض بمرضين في أن واحد.فيكون الشخص أما لدية مرض الأنيميا المنجلية ومرض الثلاسيميا معا أو يكون حاملا للأنيميا المنجلية مع مرض الثلاسيميا.وقد تتراوح شدة المرض والنقص فى الهيموجلوبين على حسب شدة الإصابة في مورث البيتا جلوبين.

الثلاسيميا والوراثة
(كيفية إنتقال الثلاسيميا من جيل الى أخر )
ينتقل مرض الثلاسيميا من الوالدين الى أبنائهم عن طريق الوراثة المتنحية ومن خلال الرسوم واللوحات التالية نوضح لكم جميع الإحتملات الممكنة.


الوالد سليم والوالده سليمه:                      
في حالة زواج شخصين سليمين وكل منهم لا يحمل للثلاسيميا فإن جميع أطفال هذه العائلة سليمين بإذن الله.


الوالد حامل للمرض والوالدة سليمة:
في حالة زواج شخصين أحدهم يحمل للثلاسيميا والأخر سليم فإن في كل مرة تحمل فيها الزوجة تكون إحتمالية أن يكون الأطفال سالمين 50% وأن يكون الأطفال حاملون للمرض أيضا 50%.




الوالد سليم والوالدة مصابة بالثلاسيميا:
في حالة زواج شخصين أحدهم مصاب بالثلاسيميا والأخر سليم فإن كل أطفال هذه العائلة تكون حاملة للمرض.


الوالد والوالدة حاملين لمرض الثلاسيميا:
في حالة زواج شخصين كلا منهم حامل لمرض الثلاسيميا فإن أمام هذه العائلة أربع إحتمالات في كل مرة تحمل فيها الزوجة. نسبة أن يكون الطفل سليم 25%، ونسبة أن يكون الطفل مصاب أيضا 25%، ونسبة الأطفال الحاملين للمرض تكون 50%

الوالد حامل للمرض والوالدة مصابة بالثلاسيميا:
في حالة زواج شخصين أحدهم يحمل للثلاسيميا والأخر مصاب فإن في كل مرة تحمل فيها الزوجة تكون إحتمالية أن يكون الأطفال مصابين 50% وأن يكون الأطفال حاملون للمرض أيضا 50%.


الوالد والوالدة مصابين بمرض الثلاسيميا:
في حالة زواج شخصين كلا منهم مصاب بمرض الثلاسيميا فإن جميع أطفال هذه العائلة وللأسف الشديد يكونون أيضا مصابين بالمرض.
طرق العلاج :
 1- نقل الدم
بسبب تكسر الخلايا الحمراء وفقر الدم الناتج عن ذلك يحتاج المريض لنقل الدم بشكل دوري كل 3-4 أسابيع. ونقل الدم الدوري يؤدي الىالمحافظة على المستوى الطبيعي للهيموجلوبين لكي يصل الأكسجين الى اجزاء الجسم بشكل افضل مما يؤدي الى المحافظة على النمو الطبيعي للطفل، ومنع التغيرات التي تحدث في عظام الجسم، كما يؤدي نقل الدم الدوري بمنع الأعراض الأخرى مثل حماية القلب من مضاعفات فقر الدم ومنع تضخم الكبد والطحال .
ويحتاج المريض إلى كريات الدم الحمراء فقط لذا يجب ان يرشح الدم المنقول من الكريات البيضاء والصفائح الدموية.
 2- العلاج بالديسفيرال عن طريق الحقن
الديسفرال عبارة عن مادة ترتبط مع الحديد في الجسم وتخرج مرتبطة بالحديد لخارج الجسم عن طريق البول، ومن هنا تأتى أهميه الديسفرال الذي يحقن عن طريق الجلد لفتره8-10 ساعات يوميا او عن طريق الوريد، والعضل. يؤدى ترسب الحديد التدريجي في جسم المريض إلى تعطيل وظائف الخلايا وبالتالي إلى موتها وفقدان وظائفها، كما يؤدى إلى الكثير من اختلال الوظائف الهرمونية و القلبية و الكبدية و الجلدية .
لذلك يجب التخلص من الحديد الزائد عن طريق إستخدام الديسفيرال المنتظم
3- العلاج بالديسفيرال عن طريق الفم
يتوفر الأن دواء الدسيفيرال الطارد للحديد من الجسم و يأخذ عن طريق الفم بدل من الحقن التحت جلدية. و الابحاث المتتالية اثبتت فعالية هذا الدواء مقارنة بالديسفيرال االذي يؤخذ عن طريق الحقن.
    4- زراعة نخاع العظم والخلايا الجذعية
            سوف يتحدث عنها زميلى احمد





معلومات وحقائق عن زراعة نخاع العظم لمرضى البيتا ثلاسيميا:
1.    نسبة نجاح زراعة نخاع العظم في حالة البيتا ثلاسيميا أفضل لدى المرضى الأقل من 3 سنوات من العمر والذين نقل إليهم القليل من الدم ولم يتعرضو بعد للمضاعفات الهامة.
2.    ظاهرة أو عملية رد الفعل (داء مهاجمة الطعم المزروع للجسم) أقل شيوعاً لدى الأطفال عما هو عليه الحال عند البالغين.
3.    تحسين طرق تحضير المريض قبل الزراعة أدت لخفض حاد في مضاعفات زراعة نخاع العظم.
4.    على الأطباء المسؤولين عن معالجة مرضى البيتا ثلاسيميا إخبار ذويهم وبشكل واضح تماماً عن إمكانيات العلاج والتطورات المتوقعة وماهو المعروف حول زراعة نخاع العظم والخلايا الجذعية.
الوقاية خير من العلاج
للوقاية من امراض الدم الوراثية بشكل عام ومن مرض الثلاسيميا بشكل خاص وما يترتب عليه من المشاكل والمضاعفات الجسدية الصحية والنفسية للمريض ولذويه ننصح جميع الأخوات والأخوان المقبلين على الزواج القيام بإجراء الفحص الطبي قبل الزواج.
فبفضل التقدم العلمي والطبي يمكن حاليا فحص كل من يرغب لمعرفة إذا أن الشخص يحمل الجينات المسببة لبعض الأمراض الوراثيه ام لا .





الهجرة الكهربية للهيموجلوبين
الهجرة الكهربية للهيموجلوبين hemoglobin electrophoresis :
يمكن اختصارها الى Hgb-electrophoresis  و هو اختبار يتم فيه وضح بروتين الهيموجلوبين فى مجال كهربى و سوف يتحرك خلال هذا المجال الكهربى للوصول الى القطب الاخر و ذلك على اساس الشحنة و الوزن الجزئى و تعرف هذه العملية بالهجرة .
و فيما يلى شكل الجهاز :
و عند حدوث تشغيل للجهاز نلاحظ ان العينة تنفصل الى حزم تسمى ب bands و عن طريق الوزن الجزئى للحزمة يتم تحديد موضعها حيث ان الحزم الاقل فى الوزن الجزئى هى الاسرع و بالتالى هى التى تكون اقرب للقطب الاخر . و عن طريق الحزم المتكونة يمكن معرفة نوع الاختلال فى الهيموجلوبين .
و تستخدم هذه العملية فى التشخيصات و ذلك لمعرفة الهيموجلوبين الغير طبيعى و بالتالى الكشف عن المرض سواء هذا الشخص طبيعى ام حامل للمرض ام مريض. و هذه الامراض مثل : الثلاسيميا و انيميا خلايا الدم المنجلية ، و الكشف عن انواع الهيموجلوبين الغير طبيعى و السابق ذكرها فى الجزء الاول .
و هذه الاختبار بسيط جدا حيث لا يحتاج فيه الا جهاز الهجرة الكهربية و عينة من الدم و الاجاروس جيل الذى يتم عليه الهجرة الكهربية و محلول منظم للوسط ليكون ملائم لعملية الهجرة و اخيرا الصبغة التى يتم استخدامها بعد حدوث عملية الهجرة و ذلك لتلوين الحزم التى تكون و هى صبغة ازرق كوماسى .
و فيما يلى عرض لنتائج المتحصل عليها من خلال الهجرة الكهربية :
I.            الهيموجلوبين الطبيعى normal hemoglobin :
فى البلغين in adults
نوع الهيموجلوبين
النسبة الموجود بها
Hgb A1
95% to 98%
Hgb A2
2% to 3%
Hgb F
0.8% to 2%
Hgb S
0%
Hgb C
0%
فى الاطفال children
Age-Defined Normal Hemoglobin Reference Intervals
Age
Hb A %
Hb A2 %
Hb F %
Hb S %
Hb C %
Hb E %
Hb Other %
0-1 month
2 months
3 months
4 months
5 months
6-8 months
9-12 months
13-23 months
2 years and older
17.7-54.0
37.1-70.6
41.0-84.0
68.2-88.6
74.9-95.6
83.5-95.8
91.7-96.7
94.5-98.2
94.3-98.5
0.0-1.3
0.4-1.9
1.0-3.0
2.0-2.8
2.1-3.1
1.9-3.5
2.0-3.3
1.6-3.5
1.5-3.7
46.0-81.0
29.0-61.0
15.0-56.0
9.4-29.0
2.3-22.0
2.3-13.0
1.3-5.0
0.2-2.0
0.0-2.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0



II.            الهيموجلوبين الغير طبيعى abnormal hemoglobin :
نوع الهيموجلوبن
النسبة الموجود بها
المرض
Hgb A2
4-5.8%
β-thalassemia minor
Hgb A2
Under 2%
Hgb H disease
Hgb F
2-5%
β-thalassemia minor
Hgb F
10-90%
β-thalassemia major
Hgb F
5-35%
Heterozygous hereditary persistence of fetal hemoglobin, or HPFH
Hgb F
100%
Homozygous HPFH
Hgb F
15%
(Homozygous Hgb S
Homozygous Hgb S
70-98%
Sickle cell disease
Homozygous Hgb C
90-98%
Hgb C disease
و فيما يلى مثال على عملية الهجرة الكهربية لتشخيص مرض انيما خلايا الدم المنجلية :
زرع نخاع العظام
زراعة النخاع العظمي تعتبر علاجاً جذرياً للعديد من الأمراض مثل امراض سرطان الدم، وأمراض الدم الوراثية و أمراض عدم المناعة. هذه الأمراض كانت في الماضي تعتبر أمراض مستعصية بدون علاج. في بداية الستينات بداء الأطباء في أمريكا بالقيام بعملية زراعة نخاع العظم. وفي منتصف الثمانينات أصبحت هذه العملية جزاً مهما من جداول معالجة العديد من الأمراض . في عام 1981 أجريت وبنجاح أول عملية زراعة نخاع العظم لمريض بالثلاسيميا وكان يبلغ من العمر 16 شهراً. وفي خلال السنوات التالية وإعتماداً على الدراسات المستمرة في مجال زراعة نخاع العظم والخلايا الجذعية أصبحت زراعة نخاع العظم حاليا من أحد العلاجات المختارة والمتفق عليها علميا في جميع مراكز زراعة نخاع العظم العالمية.
ما معنى زراعة نخاع العظم :
ان زراعة نخاع العظم تعني ببساطة ان نخاع عظم المريض غير صالح لسبب من الاسباب ، وراثية أو مكتسبة و انه يتعين التخلص منه على شرط توفر المتبرع المناسب ليؤخذ منه نخاع عظم بكمية تكفي لتنزرع في داخل عظام المريض و تتمكن فيه و تبدأ بالانتاج و بذلك تعوض عن النخاع الأصلي .
 ماهي وظائف نخاع العظم :
ان النخاع الأحمر للعظام و الموجود في الإنسان البالغ داخل الفقرات و الاضلاع و عظمة القص و الحوض ، و في حديثي الولادة في كل العظام ، هو مصنع خلايا الدم الحمراء RBCs ) الهيموجلوبين ) و معظم أنواع الخلايا البيضاء WBCsو التي مهمتها الوقاية ضد الجراثيم و الاجسام الغريبة و صفائح الدم Platelate التي تساعد في منع نزف الدم .

و هذا المصنع هو من أكبر انسجة الجسم فعالية حيث ان انقسام و نضوج خلايا الدم فيه تتم بكميات كبيرة في كل لحظة لسد حاجة الجسم فلكل الخلايا التي ينتجها النخاع اعمار محدودة و يتم تحطيم ما ينتهي عمره منها بصورة مستمرة لذا يلزم تعويضه بصورة مستمرة ايضا و من نخاع العظم نفسه . فمثلا يتم تدمير و تحديد ما يقرب من 1% من خلايا الدم الحمراء يومياً و حوالي 8% من صفائح الدم و ما يقارب من 50% من بعض أنواع خلايا الدم البيضاء في يوم واحد و اذا لم تعوض فان نقصاً سيحصل فيها .
نخاع العظم اذا نسيج و عضو مهم جدا اذا توقف عن العمل بسبب العجز أو بسبب احتلاله من قبل خلايا غريبة مثلا نتج عن ذلك فقر الدم و نقص مقاومة الجراثيم و نزف الدم و يتناسب ذلك مع مستوى العجز أو الاحتلال .


وظائف النخاع العظمي وتركيبه :
النخاع العظمي نسيج في داخل العظم يتواجد فيه ما تسمي بالخلايا الجذعية. الخلاية الجذعية تقوم بتقسيم نفسها وتكوين خلاية الدم المهمة ومنها خلاية الدم الحمراء والبيضاء والصفائح الدموية. تلعب كل من هذه الخلاية دوراً هاماً في الحفاظ علي صحة الجسم. الخلاية البيضاء مهمة لمكافحة الإلتهابات ومناعة الجسم والصفائح الدموية تساعد في تخثر الدم والكريات الحمراء تمد الجسم بالأكسجين.

أساسيات عملية زراعة النخاع :
قبل زراعة نخاع العظم أو الخلايا الجذعية يتم إعطاء المريض دواء يدعي العلاج الكيميائي التحضيري. يقوم العلاج الكيميائي بتدمير الخلاية السراطانية وخلاية أخري سليمة. لايكون الهدف من العلاج الكيميائي التحضيري هو تدمير الخلايا السرطانية دائماً ففي بعض الأمراض يكون الهدف هو إيجاد مكان في نخاع العظم للخلايا الجديدة الموجودة في نخاع عظم المتبرع وتعتبر زراعة النخاع العظمي علاجاً جذريا لأنواع مختلفة من الأمراض. وهي ليست عملية جراحية ويمكن مقارنتها بعملية نقل الدم.
زراعة نخاع العظم والخلايا الجذعية في علاج الأمراض التالية:
أ) الأمراض الخبيثة:
1.    سرطان الدم النقوي الحاد
2.    سرطان الدم اللمفي الحاد
3.    سرطان الدم النقوي المزمن
4.    سرطان الدم اللمفي المزمن
5.    مرض هودجكين العنيد
6.    سرطان الغدد اللمفية
ب) الأمراض الحميدة:
1.    فقر الدم البحري
2.    فقر الدم المنجلي
3.    فقر الدم الفنكوني
4.    خلل الأيضي الوراثي
5.    إضطرابات وظائف النخاع العظمي
6.    فشل نخاع العظم
7.    إنحلال الدم الليلي
8.    إنحلال الدم المناعي

أنواع زراعة نخاع العظم المختلفة:
      I.            زراعة نخاع العظم الذاتي:
في زراعة نخاع العظم الذاتي يتم جمع الخلايا السليمة من المريض نفسه خلال فترة الهدأة، وهي الفترة التي يتضاءل فيها المرض أو يختفي من الجسم، ومن ثم إعادتها لنفس المريض فيما بعد.
  II.            زراعة النخاع العظمي من قريب مطابق:
في زراعة نخاع العظم من قريب مطابق يتلقي المريض خلايا سليمة من أحد أفراد الأسري المباشرين، عادة مايكون أحد الأخوة أو الوالدين ممن تكون خلاياه مطابقة لخلايا المريض
III.            زراعة النخاع العظمي من متبرع غريب مطابق:
يتلقي المريض الخلايا السليمة من متبرع غريب تم البحث عنه عن طريق سجل متبرعين نخاع العظم العالمي لإختيار النوع المناسب من زراعة النخاع يعتمد علي نوع المرض الذي يعاني منه الطفل المريض وللقيام للبحث عن متبرع مطابق يجب معرفة الصفات النسيجية ومن الأفضل أن يكون المتبرع من أحد أخوان المريض. في حالة عدم وجود تطابق بين الأخوان يجب القيام بالبحث عن متبرع غريب وذلك عن طريق السجلات العالمية للمتبرعين وعملية البحث هذه قد تستغرق عدة أشهر.
 الشروط الواجب توفرها في المتبرع بنخاع عظمه:

أ- ان المتبرع بنخاع عظمه عادة ما يكون شقيق أو شقيقة المريض من والديه و ان توافر التطابق بالفصائل النسجية شرط اساس لاختيار المتبرع و حيث ان احتمال حصول التطابق بين شخصين (عدا الأشقاء) هو بعيد جدا ( و ليس مستحيلا) فان الفحوص عادة تجرى للاشقاء و الشقيقات فقط . و قد لوحظ ان مشاكل اكثر بكثير تحصل للمريض اذا كانت الزراعة فقط من شخص مطابق نسيجياً و لكنه ليس قريباً .

ب- ان يوافق الفرد المذكور على التبرع و يتعهد خطياً بعدم الانسحاب من الموافقة خصوصا بعد بدء عملية ابادة النخاع الاصلي للمريض حيث ان ذلك يعرض حياة المريض لخطر اكيد . في حالة عدم بلوغ المتبرع أو المتبرعة ، فان موافقة الوالد أو ولي الأمر هي المطلوبة شرعاً .

ج- أن ينجح المتبرع في كافة الفحوصات الطبية و المخبرية التى تجرى لا ثبات عدم وجود ضرر من نقل نخاع العظم منه للمريض .

د- أن يكون المتبرع نفسه غير مصاب بمرض خطير كعجز في احدى اجهزته المهمة كالدوران و الكبد و التنفس و الجهاز البولي و ان لا يكون هو مصابا باي نوع من أنواع السرطان .

هـ - ان لا يكون متقدماً بالعمر و يرفض المتبرع عادة إذا كان عمره اكثر من 50 عاما ، مع العلم ان نتائج الزرع تكون افضل كلما قل عمر المتبرع و تكون هناك مشاكل أكثر كلما زاد عمر المتبرع عن 25 عاماً .
 اضرار محتملة على المتبرع نتيجة لاخذ النخاع منه للزراعة :

ليس هناك اي خطر على حياة المتبرع من جراء سحب النخاع منه و ذلك لان ما يسحب من النخاع ان هو الا جزء بسيط يعادل اقل من ربع نخاعه كما ان نخاع العظم كنسيج هو نشيط جداً كما ذكرنا فهو يعوض خلاياه المفقودة خلال فترة لا تتجاوز 10 ايام و مثلها كمثل التبرع بوحدة ادم ( حيث يعوضها نخاع العظم السليم في نفس المدة ) . و لما كان المتبرع يختار على اسس معينة تثبت سلامة نخاع عظمه و نشاطه فهو قادر على تعويض ما يفقده بسرعة .
ان التبرع بنخاع لا يشابه التبرع بالكلية مثلا حيث في الحالة الثانية تفقد كلية واحدة الى الابدو ان كانت الكلية الثانية تضاعف نشاطها لتعوض عن الخسارة.
اما المشاكل الاقل اهمية فهي
أ- دخول المستشفى لمدة يوم قبل السحب و يومين بعده .
ب- التعرض للتخدير العام ( منعاً للالم عند السحب ) لمدة لا تزيد عن ثلاث ساعات .
ج- الشعور بالالم في عظمي الالية على الجهتين بعد عملية السحب و لمدة يوم أو يومين تعالج بالمسكنات و الضماد الموضعي خلال اليومين و يخرج المريض بعدها بدون حاجة لعلاج اضافي .

ان المتبرع اذا تذكر ان نخاع عظمه سيشفي شقيقه من مرض لازمه طيلة حياته السابقة ( اذا كان ولاديا ) او من مرض قتال فانه لابد سيحتمل هذه الامور البسيطة في سبيل شفاء شقيقه او شقيقته و في الحقيقة ان المشاكل التي تعقب اخذ نخاع العظم من المتبرع هي اقل من اي تبرع لزراعة اي نسيج آخر معروف طبياً .
كيف تتم عملية سحب نخاع العظم من المتبرع لغرض الزراعة ؟

يدخل المتبرع إلى المستشفى قبل يوم أو يومين من موعد السحب لتحضيره و اكمال فحوصه الطبيه .
اذا كان المتبرع بالغاً فربما يسحب منه وحدة دم و تحفظ في بنك الدم لتعطى له يوم سحب النخاع .
يمنع المتبرع من العشاء الا السوائل ليلة العملية و من الفطور صباح العملية ثم ينزل الى صالة العمليات حيث يعطى التخدير العام .
بعدها يتم سحب نخاع العظم منه من خلال عدة وخزات في الجلد و ذلك من عظمي الحوض الايمن و الايسر من الخلف ( عظمي الالية ) و ذلك من قبل طبيبين مختصين . تستغرق هذه العملية من ساعة الى ساعتين حسب الكمية المطلوب سحبها من نخاع العظم و التي تتناسب مع وزن المريض الذي سيعطى له النخاع . يعاد كيس الدم المسحوب من المتبرع لتعويض ما فقد خلال العملية ( حيث يسحب النخاع مخلوطا بالدم)

بعد اجراء بعض العمليات على النخاع المسحوب في ظروف مشددة لمنع تلوثه بالجراثيم يوضع في كيس يشبه كيس اعطاء الدم و يرفع التخدير تدريجيا عن المتبرع .

يستقيظ المتبرع خلال اقل من ساعة ليجد نفسه قد عاد الى سريره . في اليوم نفسه قد يحتاج المتبرع الى مهدئات الم على شكل حقن بالعضل و في اليوم التالي قد يحتاج الى حبوب للالم ثم يغادر المستشفى في اليوم الثاني بعد العملية و يندر ان يحتاج للبقاء لليوم الثالث .
لا يشعر المتبرع باي تغير في صحته عدا ما ذكرنا و يعود الى عمله و نشاطه مباشرة بعد خروجه من المستشفى .

خطوات عملية زراعة نخاع العظم :
أ- الخطوات التمهيدية:- التي يدرج بعدها اسم المريض على جدول الانتظار للزراعة و هذه الخطوات تشمل قرار الطبيب الاستشاري في امراض الدم بان المريض يحتاج الى زراعة نخاع العظم بسبب المرض الذي يشكو من و انه ليس لديه علة تمنع من الزراعة ( الرجوع الى زراعة النخاع رقم 2) و التأكد من وجود متبرع مكابق و خال من الامراض و تنطبق عليه الشروط

ب- عندما يحدد موعد لزراعة نخاع العظم للمريض :- ( حسب اولويات معينة ) فانه يدخل الى المستشفى حوالي 10-12 يوماً قبل يوم الزراعة و بعد اجراء عدد من الفحوص النهائية في اليومين او الثلاثة الأولى يقوم الجراح - بادخال انبوب في الوريد المركزي لاستعماله في اعطاء العقارات و الدم و السوائل و يبقى هذا مع المريض طيلة فترة الشهور الثلاثة التي بعد العملية .

ثم تبدأ المرحلة الثالثة و هي المرحلة المهمة قبل الزراعة .

ج - مرحلة ابادة نخاع العظم الاصلي للمريض _ و ذلك للتخلص من النخاع باعتباره مريضاً و لتهيئة الجو لانبات النخاع الذي سيزرع حيث ان الوجود النخاع القديم و ما يصاحبه من مناعة ذاتية يمنع النخاع المزروع من الانبات و يسبب لفظه . هذه المرحلة تشمل علاجاً بمواد كيماوية على مستوى شديد من القوة و التي تقضي على خلايا النخاع و قد تشمل معها علاجا بالاشعاع لكل الجسم او معظمه و الذي له تأثير مشابه للعقارات الكيميائة.
الشيء الذي يجب ان يعمله المريض و عائلته ان هذه العقارات و الاشعاع يسببان مشاكل لاعضاء الجسم الاخرى و انسجته. فهما لا يختصان بالتأثير على النخاع ( و ان كان تأثيرهما الاقوى عليه ) و باختصار فان التأثيرات العامة للعقارات و الاشعاع هي كما يلي:
-
التقيؤ المتكرر و الذي يعالجه الأطباء بأدوية مانعة للقيء قدر المستطاع.
-
نقص السوائل في الجسم و هذه يمكن تعويضها ايضا .
-
سقوط شعر الرأس كاملا و يبدأ عادة من اليوم 7 لبدء العلاج .
-
التأثير على الغدد الجنسية و الذي يؤدي عادة إلى العقم .
-
احتمال حصول تقرحات بالفم و المرئ و الجهاز الهضمي و تتخذ اجراءات وقائية لهذا الاحتمال باخذ ادوية مطهرة بصورة منتظمة و ربما احتاج المريض لعقارات مهدئة للالم على شكل حقن بالوريد .
-
القضاء على نخاع العظم نفسه و ما يستتبع ذلك من نقص في خلايا الدم الحمراء و البيضاء و القريصات او الصفائح ابتداء من الايام الاولى للعلاج و الى ما بعد الزراعة و حتى الايام التي يستنبت فيها النخاع المزروع و التي قد تكون من أسبوعين الى 4 أسابيع بعد يوم الزراعة .

ان النقص في خلايا الدم الحمراء ( الهيموغلوبين) يتتبعه الاطباء يومياً بعد العلاج و كلما أنخفض الى مستوى معين نقل الدم للمريض . كما أن النقص في الصفائح حينما يصل الى نستوى متدن فان الاطباء يعطون المريض صفائح دم مركزة يفضل أن تؤخذ من متبرعين من العائلة و ذلك بواسطة جهاز فصل مكونات الدم في عملية تستغرق حوالي ساعتين في كل مرة . و يتم سحب الدم ثم فصل الصفائح عنه و اعادة الباقي للمتبرع ( يمكن شرح هذه العملية بالتفيصل لاهل المريض و المتبرعين بالصفائح منهم بشكل تفصيلي من قبل اطباء بنك الدم ) اما نقص في خلايا الدم البيضاء فيمكن تعويضه بخلايا بيضاء من المتبرعين و لكن ليس بنفس السهولة و لا يكون تأثيرها فعالاً مثيرا لذلك يعمد الطبيب إلى عزل المريض عن الزيارات في غرفة جوها معقم لمنع تسرب الجراثيم الى جسم المريض ، كما ان مواد غذائية معينة تمنع عن المريض و كلما دخل عليه طبيب او ممرضه فانهم يعمدون الى اجراءات تطهير مشددة منعاً لنقل الجراثيم منهم اليه .
و يبقى المريض في هذه الحالة الى ما بعد يوم الزراعة باسبوعين الى 4 أسابيع لان نخاع العظم المزروع لا يستنبت في نفس اليوم بل يأخذ كل الفترة المذكورة ليبدأ بالانتاج .

د- يوم زراعة نخاع العظم ( او ما يسمى عند اطباء الدم بيوم الصفر )
في هذا اليوم يكون النخاع الاصلي قد انتهى و يعطى للمريض النخاع المرشح المسحوب منه أو من شقيقه أو شقيقته بعد اقل من ساعة من اتمام السحب و ذلك من خلال الانابيب الموجودة في الوريد المركزي و التي وضعت عند دخول المريض للمستشفى، و تستغرق عملية النقل من ساعتين الى اربع ساعات حسب حجم النخاع المزروع . و عادة لا يشعر المريض بإي مشاكل بسيطة فان الاطباء يكونون متهيئين لها .

ان خلايا النخاع الأساسية و القادرة على الاستنبات و الانتاج تنتقل لتستقر في عظم المريض بعد اعطائه النخاع المزروع بالوريد و لكن كما قلنا سابقاأ فان الامر يستغرق من اسبوعين إلى أربعة أسابيع لتبدأ في الانتاج فعلا .
المشاكل التي يمكن أن تحدث للمريض بعد الزراعة مباشرة أو المدى البعيد:
لفظ النخاع المزروع من قبل الجسم و هذه حالة نادرة مع الادوية المستعملة حالياً .
المرض الناتج من محاربة النخاع المزروع لانسجة جسم المريض مناعيا ً. وهذا قد يكون حادا و هو داء خطير و لكن هناك علاجات لمقاومته الى حد كبير و يسبب مشاكل في الجلد أو الأمعاء او الأثنين معا . و قد يكون مزمنا و هو يأتي عادة بعد الاسبوع السابع الى حد 6 شهور و لكنه يحصل عادة في المرضى الذين اصيبوا سابقا بالمرض الحاد و اكثر مشاكل هذا النوع تكون بالجلد .
ان كل مريض يزرع له نخاع عظم يعطى من البداية عقارات للوقلية من هذا المرض مما يقلل كثيرا من احتمال حصوله و يستمر المريض في أخذ هذه العقارات حتى نهاية الشهر السادس بعد الزراعة .

 
المشاكل التي قد تنتج من نقص خلايا الدم البيضاء . فبالرغم من كل الاحتياطات التي ذكرناها فان المريض قد يصاب بالتهابات نتيجة لجراثيم و فيروسات و فطريات تأتي من الجو او من الخرين او من نفس جسمه . من جراء ذلك قد يمر المريض بفترات حرارة عالية وازمات مختلفة حسب موضع الالتهاب

 في هذه الفترة يكون الأطباء و الممرضات و الممرضين في لوج نشاطهم لمراقبة حالة المريض و التأكد من نوع الجرثوم المسبب لمكافحته باقصى سرعة نظراً لضعف المناعة الشديد لدى المريض خلال هذه الفترة ان مناعة المريض تتحسن كثيرا عندما يبدأ نخاع العظم المزروع بالانبات و انتاج الخلايا البيضاء للدم و لكن مع ذلك تبقى مناعة المريض دون الطبيعي لاسباب عديدة منها الأدوية التي تعطى لمنع محاربة النخاع المزروع لانسجة جسم المريض مناعيا. بعد مرور 6 شهور تنتهي عادة مشاكل المريض الناتجة عن ضعف المناعة .

 
احتمال عودة المرض الاصلي للمريض و هذا ينتج اما من لفظ النخاع المزروع او من عدم نجاح الجهد الذي بذل للقضاء على النخاع الأصلي ( في حالة سرطان الدم ) و يمكن عودة المرض في المراحل الابتدائية من الزراعة و حتى الى ما بعد عامين منها . ان هذا الاحتمال ليس قويا بكل الاحوال و الا لما كان هناك ضرورة لإجراء عملية معقدة و مكلفة كزراعة نخاع العظم ، كما ان الوسائل الحديثة تزيد من احتمالات نجاح الزراعة و عدم عودة المرض و لكن مع ذلك فان الاحتمال وارد .
 احتمال الاصابة بسرطان لا علاقة له بالمرض الاصلي و هذا احد تأثيرات العقارات المبيدة للنخاع و كذلك الاشعاع و هذا الاحتمال ضعيف و قد يحصل بعد مرور سنوات على الزراعة
الفحوص قبل عملية الزراعة:
قبل القيام بزراعة نخاع العظم يتم بالشرح الكامل والمفصل عن سبب حاجته للزراعة ونوع العلاج الذي سيتلقاه. كما يوضح تأثيرات العلاج الكيميائي التحضيري قبل الزراعة، كما تشرح عملية الزراعة بذاتها وإعلامكم بجميع الإحتمالات الواردة خلال هذه الفترة.
العلاج التحضيري:
قبل زراعة نخاع العظم يتم إعطاء المريض دواءً يدعي العلاج الكيميائي التحضيري. يقوم العلاج الكيميائي بتدمير الخلاية السراطانية وخلاية أخري سليمة. لايكون الهدف من العلاج الكيميائي التحضيري هو تدمير الخلايا السرطانية دائماً ففي بعض الأمراض يكون الهدف هو إيجاد مكان في نخاع العظم للخلايا الجديدة الموجودة في نخاع عظم المتبرع. بالإضافة للعلاج الكيميائي وإعتماداً لنوع المرض يتطلب تعريض المريض للعلاج الإشعاعي. إن الهدف من العلاج الإشعاعي هو تدمير خلايا الدم الشاذة.
يوجد نوعان من العلاج:
      I.            تعريض الجسم بالكامل للأشعة
 II.            تعريض الصدر و البطن للأشعة
التأثيرات الجانبية:
للعلاج الكيميائي و للعلاج الإشعاعي عوارض وتأثيرات جانبية مختلفة من قصيرة الي طويلة المدي. (من التأثيرات الجانبية قصيرة المدي (حادة طارئة غير مزمنة الغثيان، الترجيع، الإسهال، الحساسية، سقوط الشعر المؤقت.
هذه التأثيرات الجانبية قصيرة المدي وتمر بالعادة بسلامة وتنتهي بعد فترة قصيرة. ومن التأثيرات الجانبيةالتي تشمل أغلب المرضي هي تعرضهم لللإلتهابات، لذلك تعالج جميع المرضي بالمضادات الحيوية لمنع الإلتهابات.
كما يمكن أن يأثر العلاج علي وظيفة أعضاء الجسم مثل الرئة، القلب، الكبد والكلية، لذلك يجب فحص هذه الأعضاء قبل بداية العلاج.

No comments:

Post a Comment

Post a Comment